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Veuillez choisir le formulaire approprié: Homéopathie pour une consultation en homéopathie ou Nutrition pour une consultation en nutrition.

HOMÉOPATHIE
Formulaire pour patients

INFORMATIONS GÉNÉRALES

STATUT

J'HABITE..

SYMPTÔMES PRINCIPAUX - Lister tout (physique, mental, émotionnel) en ordre d'importance

Depuis (approximativement)

DIAGNOSTIQUES MÉDICAUX

OPÉRATIONS ET HOSPITALISATIONS (Incluant accouchements et urgences)

MÉDICAMENTS (Actuellement ou dans le passé)

Lister tous les médicaments incluant laxatifs, calmants, sédatifs, cannabis, analségiques, antihistaminique, contraception, homéopathiques, suppléments , etc.)

TRAITEMENTS

CONDITIONS MÉDICALES - présentes et passées, cochez tout ce qui s'applique

VACCINS (depuis la naissance)

INFORMATION SUPPLÉMENTAIRE

PLEASE READ THE FOLLOWING CAREFULLY (if under 19 years of age, a parent or guardian must sign.) I understand that Chantal Calais is a homeopath and not a licensed medical doctor. As such, I acknowledge that it is my responsibility to seek medical diagnosis and advice for my present and future conditions. In consulting with Chantal Calais, I am exercising my right to choose an alternative method of treatment through which to address my total health. I agree that “symptoms” from my consultations may be used for homeopathic teaching purposes. I acknowledge that all personal information will be kept confidential.
NUTRITION - F
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SYMPTÔMES PRINCIPAUX - Lister tout (physique, mental, émotionnel) en ordre d'importance

Depuis (approximativement)

DIAGNOSTIQUES MÉDICAUX

MÉDICAMENTS (Actuellement ou dans le passé)

Lister tous les médicaments incluant laxatifs, calmants, sédatifs, cannabis, analségiques, antihistaminique, contraception, homéopathiques, suppléments , etc.)

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CONDITIONS MÉDICALES - présentes et passées, cochez tout ce qui s'applique

INFORMATION SUPPLÉMENTAIRE

VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT (Si en bas de 19 ans, un parent ou un gardien doit signer.)
Je comprends que Chantal Calais est une homéopathe et non une médecin conventionnelle licenciée. En consultant Chantal Calais, j’exerce mon droit de choisir une méthode de traitement alternative holistique. Je conviens que des ‘symptômes’ de ma consultation peuvent être utilisés à des fins pédagogiques en homéopathie. Je comprends que mes informations personnelles seront traitées d’une façon strictement confidentielle.
Contact / RDV

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